Анкета на группу для беременных женщин
Здравствуйте! Просим Вас заполнить анкету для предоставления помощи в группе поддержки.

‼️  Обращаем Ваше внимание, что регистрация на участие заканчивается:
за 24 часа до начала мероприятия.

На каждую встречу - анкета заполняется отдельно.

 Продолжительность встречи 2,5 - 3 часа.
Встречи ОНЛАЙН проводятся на платформе ZOOM. Для участников, находящихся на территории Крыма, данный тип связи не доступен. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Выберите удобный день и время для участия в группе поддержки *
Required
Ф.И.О. *
Дата рождения:
Срок беременности сейчас: *
Фактический адрес проживания: город, улица, дом, квартира *
Контактные данные: телефон *
Контактные данные: электронный адрес *
Семейное положение:
Clear selection
Наличие ещё детей: *
Уровень образования:
Clear selection
Степень занятости:
Clear selection
Что произошло с малышом: *
На каком сроке произошла потеря? *
Как давно произошла утрата? *
Кем был для Вас умерший ребенок? *
Если утрата произошла в роддоме или больнице укажите название (номер)медучреждения:
Сколько времени прошло после потери? *
В какой организации наблюдаетесь в эту беременность?
Как Вы оцениваете свое актуальное психологическое состояние? *
Обращались ли Вы прежде за психологической помощью? *
Если вы ранее обращались за психологической помощью, то куда?
Clear selection
Обращались ли Вы прежде за психиатрической помощью? *
Если Вы принимаете антидепрессанты/транквилизаторы укажите какие:
Была ли в вашей жизни попытка забеременеть с помощью ЭКО?
Укажите какой раз посещаете группу:
Clear selection
Откуда вы узнали о Фонде «Свет в Руках»? *
Я согласна/ согласен на обработку данных для ведения статистики *
Работали ли Вы индивидуально с психологом фонда? Если да, то с кем? *
Я согласна/ согласен на получение информационных сообщений с сайта http://lightinhands.ru. Персональные данные обрабатываются до отписки Пользователя от получения информационных сообщений. *
Персональные данные будут обработаны в согласии с политикой конфиденциальности Фонда https://lightinhands.ru/dokumenty-fonda/  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms