F. Registro de Linfoma Folicular
Iniciales *
Nº de Historia *
Fecha de diagnóstico *
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo *
Centro *
HISTOLOGÍA REAL / OMS
LINFOMA FOLICULAR
Estadio Ann Arbor *
Required
Edad *
Required
Nivel de Hb *
Required
Número de zonas ganglionares *
Required
LDH *
FLIPI (General) *
Estado General (ECOG/OMS) *
Beta2 Microglobulina *
Required
Afectación de Médula Ósea *
Required
Síntomas B *
Required
Masa Bulky (>7cm o > T3) *
Número de localizaciones extranodales *
Required
SerologíaVIH *
Tratamientos RECIBIDOS *
Required
¿Ha recibido Radioterapia? *
¿Ha recibido altas dosis y TASPE? *
¿Se ha transformado? *
Tipo de Linfoma Transformado *
(Histología OMS)
Tiempo desde el diagnóstico a la transformación *
Indicar número de meses
Tiempo a la primera recaída *
Indicar número de meses
Supervivencia global desde el diagnóstico *
Indicar número de meses
Fecha de la última revisión *
MM
/
DD
/
YYYY
Estado actual *
Required
Causa de muerte
Tipo del segundo tumor *
(En caso de muerte por segundo tumor)
En caso de muerte por otras causas especificar *
(toxicidad, suicidio...)
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Email de la persona que envía la encuesta *
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