Online Psychological Inventory (Japanese)
個人情報収集・利用・提供同意書
東国大学慶州キャンパス人材開発処では「個人情報保護法」に依拠、下記のように個人情報を
収集しております。貴下は下記の内容を熟知した上、決定してください。

目的
‣東国大学 慶州キャンパスで主観している各種心理相談プログラム参加者選抜及びプログラム進行の活用
‣プログラム参加者管理及び相談支援業務

収集項目
‣必須的情報: 個人識別情報
‐姓名、生年月日、学生番号、住所及び居住地、メールアドレス、電話番号、携帯番号
‣選択的情報: 個人識別情報以外のプログラム申請に提供する情報
‐学歴事項、所属、出身高校、入学経緯、宗教、申請経緯、相談経験の可否、家族関係、興味分野などの心理プログラム進行のため本人が作成した関連情報など

保有利用期間
‣原則的に個人情報収集及び利用目的達成の後は、該当の情報を早速破棄します。ただし、関係の法令の規定により、保存する必要がある場合は、法律により一定期間の間会員情報を保管します。
‣申請者、またはプログラムの特性上遅速的の管理が必要な場合、学生相談センターにより個人情報を保有します。

同意を拒否する権利及び同意を拒否する場合の不利益
‣貴下は本案内による個人情報収集・利用に対して同意を拒絶する権利があります。 ただし、貴下が 個人情報収集・利用に対して同意を拒絶する場合、参加者選抜の課程とプログラム進行に不利益が発生する可能性があります。

収集・利用同意
‣本人は以上の同意書の内容を熟知し、本人の個人情報の収集・利用に同意します。
‐必須的情報 (同意する)
‐選択的情報 (同意する )

本人は個人情報収集・利用及び提供による本同意書の内容を完璧に理解し、記載したことを確認しました。
名前 *
専攻 *
学番 *
連絡先 *
下記の質問を読んで、この1週間の間自分が感じ、行動したことを一番よく現れると思う数字に∨を書いてください。
0: 非常に珍しい(週に1日以下) 1: たまにある(週に1-2日) 2: よくある(週に3日-4日) 3: ほぼ毎日(週に5日-7日)
1. 普段は何ともなかったことがいきなり面倒くさいと感じた。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
2. あまり食欲がない。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
3. 家族や友達が手伝ってあげても憂鬱な気分を振り落せない。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
4. 他人より能力があると感じた。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
5. 何をしても精神を集中できない。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
6. 憂鬱だった。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
7. やる事毎がきついと感じた。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
8. 未来は希望的だと思う。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
9. 自分の人生が失敗作だと感じている *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
10. 恐れを感じた。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
11. 寝そびれる;よく眠れない。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
12. 幸せだった。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
13. 普段より話さない。言葉の数が減った。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
14. 世の中で自分一人だけのような寂しさを感じた。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
15. 人々が自分に対して冷たいと感じた。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
16. 生活するのが楽しかった。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
17. 何の理由もなく、突然泣いたりした。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
18. 悲しいと感じた。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
19. 人々が自分を嫌がっているように見えた。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
20. 何かを始まりたいという元気が出ない。 *
非常に(1日以下)
ほぼ毎日(5~7日)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy