JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
KÊ KHAI Y TẾ (phòng chống dịch COVID-19)
Ban Quản lý Ký túc xá triển khai rà soát và khai báo, giám sát phòng chống dịch COVID-19 đối với tất cả sinh viên vào, ra Ký túc xá với nội dung, cụ thể như sau
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Họ và tên
*
Your answer
Mã số sinh viên
*
Your answer
Số điện thoại
*
Your answer
Phòng ở
*
Your answer
Thông tin đi lại
Chon một trong các ô tương ứng
Tàu bay
Tàu thuyền
Ô tô
Other:
Clear selection
Số hiệu phương tiện
*
Your answer
Số ghế (nếu có)
Your answer
Ngày khởi hành
*
MM
/
DD
/
YYYY
Địa điểm khởi hành
*
Your answer
Địa điểm nơi đến
Your answer
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đi qua những vùng đang có dịch bệnh theo công bố của Bộ Y tế và các vùng quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ):
Thông tin, lịch trình di chuyển
Your answer
Các thông tin sức khỏe trong vòng 14 ngày qua (Check vào các ô, nếu có biểu hiện về sức khỏe)
*
Tình trạng sức khỏe hiện tại bình thường
Sốt
Ho
Khó thở
Đau họng
Nôn/buồn nôn
Tiêu chảy
Xuất huyết ngoài da
Nổi ban ngoài da
Other:
Cam kết
Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Tra Vinh University.
Report Abuse
Forms
