「第４回MITトレーナー実地研修＠埼玉」申込フォーム
この度は、MITトレーナー実地研修ご参加を検討いただき、誠にありがとうございます。

こちらは、医療従事者向け 「MITトレーナー実地研修」申込フォームです。
※MITアンバサダーの申込は、こちらからは受付できません。

開発者の強い意向により必ず「MIT-Jオンラインセミナー」視聴を全て終えてからのお申込をお願いしております。

そのため、当フォーム入力後＜1週間以内＞に、

①株式会社gene リハノメ「MIT-Jオンラインセミナー」STEP③全視聴履歴画像
②医療従事者である証明画像
③研修費の振込が確認できる画像

の３点全ての提出が必須となります。
予めご準備をお願い致します。

＜「第4回MITトレーナー実地研修」概要＞
開催日: 2025 年 1月 25日（土）13:00〜17:00(予定)、26（日）および9:00〜17:00(予定)
開催地: 国立障害者リハビリテーションセンター学院
http://www.rehab.go.jp/College/japanese/
（埼玉県所沢市並木4丁目1番地／最寄り：西武新宿線 航空公園駅、西武池袋線 新所沢駅下車）

1日目：実技
2日目：実技／認定テスト（筆記試験＋実技）
※認定テストは、筆記および実技それぞれが合格点に達した者が合格となります。
なお、筆記の出題範囲は、リハノメ「MIT-Jオンラインセミナー」STEP１〜３全内容からです。
STEP１及び２は、医療従事者にとって基礎的な内容となるため、STEP３のみの視聴履歴送信でMITトレーナー実地研修の申込が可能としておりますが、臨床現場でMIT-Jを実践する際に必要な内容として、STEP１・２のご視聴を推奨します。
https://www.gene-llc.jp/rehanome/mit-j/

費用　42,000円(税込)
対象者
 ・医師、歯科医師，看護師、言語聴覚士、理学療法士、作業療法士、公認心理師、認定音楽療法士、教員(特別支援学校教諭等)、学識経験者(言語学、神経科学、教育学等)など、医療従事者向け

（注意事項）
・実地研修は、両日参加が必須となります。
・費用には、研修費、資格試験費、教材費、認定証、認定カード(任意）発行費が含まれます。
・使用教材「MIT-J実践セット」を既にお持ちの方は、32,600円をご入金ください。値引きはエスコアール社販売価格に合わせています。
・新型コロナウイルス等感染拡大の状況によっては、開催が中止もしくは延期になる可能性もございます。その際は、ご入力いただいたメール宛にお知らせ及びHP、SNSにて発表いたします。

★すべての確認がとれ次第、事務局より参加確定のメールをいたします。
そちらのメールをもって受付完了となりますのでご注意ください。順に受付し定員（２４名限定）に達し次第、締め切ります。

※以前に事務局に画像送信完了、開催日待ちだった方は、画像の再送付の必要はございませんが、本フォームには改めてご入力をお願いいたします。以前とは入力内容が異なっております。

（お問い合わせ）
日本MIT協会  https://japan-mit.com/
Sign in to Google to save your progress. Learn more
使用教材「MIT-J実践セット」を持っていますか？ *
氏名 *
※認定証、認定カード記載の名前となります。入力間違いの内容にご注意ください。
ローマ字氏名 *
※認定証、認定カード記載の名前となります。入力間違いの内容にご注意ください。
郵便番号（ハイフン無し） *
認定証の送付先です。お間違いのないようご注意下さい。
住所(都道府県から) *
認定証の送付先です。お間違いのないようご注意下さい。
所属組織名 *
例）〇〇病院〇〇科、〇〇大学〇〇学部
所属組織がある都道府県 *
例）京都府
保有資格 *
例　言語聴覚士、看護師、臨床心理士、認定音楽療法士など。※「医療従事者であることを証明できる書類」として提出する資格をご記入ください。
医療従事者歴
例　3年　※実地研修時のグループ分けの際に考慮しています。
メールアドレス *
日本MIT協会からの「参加確定」のお知らせ、実地研修のテストの合否結果、認定証の発行手続き、合格後の情報交換会メーリングリストへの登録等に使用します。必ず普段利用している送受信可能なメールアドレスをご記入ください。
（任意）MITトレーナーに合格した際の、顔写真撮影に関して *
認定証に加え、ご希望の方に、顔写真入りの認定カードを発行いたします。後日、自身のバストアップの顔写真データを協会事務局まで送信していただきます。
MITトレーナーに合格した際の、日本MIT協会HPへ お名前・所属組織の掲載に関して *
失語症患者・そのご家族様が、MIT-Jをどこで受けることができるのかを検索できるようにする目的がございます。掲載後、当協会に連絡をいただければいつでも削除・変更可能です。第１〜３回合格者は、約85%の方が掲載いたしました。MIT-J普及のため、前向きにご検討ください。https://japan-mit.com/認定資格者一覧/
研修当日はメディア取材・撮影が入ります。当協会では、社会課題解決、MITの認知拡大のため、失語症に関する報道や紹介等でご協力いただける方を随時募集しております。取材等にご協力は可能ですか？ *
当日の体温が37.5度以上、風邪の症状、新型コロナウイルス陽性者、濃厚接触者等ですと参加することができません。（研修前に検温及び同意書にサインをいただきます。） *
＜キャンセル規定＞
10日前から　 100％

入金後の申込者様都合によるキャンセルや欠席は、いかなる場合も返金致しかねます。

研修会は一人一人に十分な指導が行き渡るよう限られた人数のみが参加できる少人数制を採用しております。また、当日はご参加された皆様同士でペアを構成し相互演習等を行う関係で、事前に経歴などを踏まえてペア調整をしておりますので、やむを得ない事情を除き、キャンセルはお控え頂きたくお願いいたします。
 *
このあと、＜本日より１週間以内に＞
下記３点を送信ください。
１．株式会社gene リハノメ「MIT-J オンラインセミナー」STEP③の「視聴済」と確認できる画面キャプチャ画像

２．医療従事者証明書画像（免許証など）

３．振込が確認できる画像

LINEメッセージ宛https://line.me/R/ti/p/@832duufsもしくは事務局メール宛 mit.j.request@gmail.comまで

※リハノメ「会員マイページ」ログイン→「リハノメ管理」→「視聴履歴」より確認できます。講座番号順にご送信いただけると確認がスムーズです。

※「⚫︎%視聴」など、視聴途中のものは無効です。必ず全て視聴済みかどうかご確認ください。

※送信時に必ず申請者の名前を書いてください。

※以前に事務局に送信完了、開催日待ちだった方は、画像の再送付の必要はございませんが、本フォームにはすべての情報を改めてご入力をお願いいたします。ご入金にお進みください。
 *
Captionless Image
《振込先》
下記の口座にお振込をお願い致します。   
三菱UFJ銀行（0005） 
三鷹支店（222） 
普通預金　0851334 
名義：一般社団法人日本メロディックイントネーションセラピー協会　代表理事　関啓子 略称：シャ）ニホンエムアイテイーキョウカイ

 【振込金額】 42,000円 
恐れ入りますが振込手数料はご負担をお願い致します。 
※教材を既にお持ちの方のみ32,600円

 【振込人名】 申請者フルネームでお願いします。 
 *
Captionless Image
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms