FORM DETEKSI DINI KESEHATAN MENTAL - EMOSIONAL (SRQ-20) UNTUK USIA

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

FORM DETEKSI DINI KESEHATAN MENTAL - EMOSIONAL (SRQ-20) UNTUK USIA > 15 Th.

Petunjuk : Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu anda selama 30 hari terakhir. Apabila anda menganggap pertandryaan ini sesuai dengan masalah yang disebutkan, pilihlah jawaban " 1 " ( Ya ) sebaliknya apabila pertanyaan ini tidak sesuai berilah jawaban " 0 " ( tidak ). kami tegaskan jawaban anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah anda.

NAMA LENGKAP *

Judul Tanpa Judul

NO NIK / KTP *

NO BPJS (jika ada)

NOMOR REKAM MEDIS / RM / NOMOR KONTROL (jika ada)

NO WHATSAPP YANG BISA HUBUNGI (untuk konfirmasi antrian)

ALAMAT DOMISILI *

POLIKLINIK *

POLI UMUM

POLI KIA / KB

POLI GIGI DAN MULUT

POLI IMUNISASI

RENCANA TANGGAL PEMERIKSAAN *

YYYY

APAKAH ANDA MEMILIKI SALAH SATU GEJALA DEMAM, BATUK, PILEK, NYERI TENGGOROKAN DAN SESAK NAFAS? *

TIDAK

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.