แบบฟอร์มขออนุมัติยืมวัสดุ/ครุภัณฑ์/อุปกรณ์ต่อพ่วง กองบริหารระบบบริการสุขภาพจิต กรมสุขภาพจิต
ครุภัณฑ์ หมายถึง โน๊ตบุ๊ค/tablet/Pointer/เครื่องอัดเสียง/โปรเจคเตอร์/กริ๊งจับเวลา/อุปกรณ์ต่อพ่วง
**เพื่อความรวดเร็วในการให้บริการ โปรดยืมก่อนมารับ 30 นาที**
1. ชื่อ-นามสกุล ผู้ขอยืม (ผู้ยืม เป็นผู้ที่ดูแลรับผิดชอบวัสดุ/ครุภัณฑ์/อุปกรณ์ต่อพ่วง หากเกิดกรณีที่ชำรุดเสียหาย ยินดีจะชดใช้ค่าเสียหายที่เกิดขึ้นให้กับกองบริหารระบบบริการสุขภาพจิต) *
2. กลุ่ม *
3. โทรศัพท์ (ติดต่อประสานงาน) *
4.รายการอุปกรณ์ที่จะยืม (หากยืมมากกว่า 1 จำนวนให้ใส่ช่อง อื่นๆ เช่น Notebook 2 ชุด, Tablet 3 ชุด) *
Required
5.เพื่อใช้ (วัตถุประสงค์และเหตุผลความจำเป็น) *
6.1 วันที่ยืมใช้ครุภัณฑ์ ตั้งแต่วันที่ *
MM
/
DD
/
YYYY
6.2 วันที่จะคืนครุภัณฑ์ วันที่ *
MM
/
DD
/
YYYY
6.3 เวลาที่จะคืนครุภัณฑ์ *
Time
:
6.4 วันที่จะมารับครุภัณฑ์ *
MM
/
DD
/
YYYY
6.5 เวลาที่จะมารับครุภัณฑ์ *
Time
:
7. สถานที่ใช้ครุภัณฑ์ (ระบุชื่อห้องประชุม/ชื่อสถานที่ใช้ภายนอก) *
8. ข้อเสนอแนะ/เพิ่มเติมอื่นๆ
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy