OWESTRY INDICE DE DOLOR

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Descripción: El propósito de esta inspección obtener información de nuestros pacientes con respecto a sus niveles actuales de molestia y capacidad. Por favor marque las respuestas debajo que mejor se aplican.

Nombre *

Fecha *

YYYY

Intensidad de dolor *

0 - Puedo tolerar el dolor que tengo sin tener que utilizar medicina de dolor.

1 - El dolor es malo, pero puedo manejar sin tener que tomar medicina de dolor.

2 - La medicina de dolor me proporciona con alivio completo del dolor

3 - La medicina de dolor me proporciona con alivio moderado del dolor.

4 - La medicina de dolor me proporciona con alivio pequeño del dolor.

5 - La medicina del dolor no tiene efecto en mi dolor.

El Cuidado personal (lavando, vestir, etcétera.) *

0 - Puedo cuidar de yo mismo normalmente sin causar un aumento en el dolor.

1 - Puedo cuidar de yo mismo normalmente, pero aumenta mi dolor.

2 - Es doloroso cuidar y soy lento y cuidadoso.

3 - Necesito ayuda pero administro la mayor parte de mi cuidado personal.

4 - Necesito ayudar cada día en la mayoría de los aspectos de cuidado de mismo.

5 - Yo no soy vestido, me baño con difícilmente, y permanezco en la cama.

Levantar *

0 - Puedo levantar pesas pesadas sin un aumento en el dolor.

1 - Puedo levantar pesas pesadas pero causa un aumento en el dolor.

2 - El dolor me evita de levantar pesas pesadas del suelo, pero puedo manejar si las pesas son posicionadas convenientemente (como en una measa).

3 - El dolor me evita de levantar pesas pesadas pero puedo manejar pesos ligeros a medios si son posicionados convenientemente.

4 - Puedo levantar pesas sólo muy ligeras.

5 - Yo no puedo levantar ni puedo llevar nada en todo.

Caminar *

0 - El dolor no me evita de caminar ninguna distancia.

1 - El dolor me evita de caminar más de 1 milla.

2 - El dolor me evita de caminar más de 1/2 milla.

3 - El dolor me evita de caminar más de 1/4 milla.

4 - Yo sólo puedo caminar con muletas o una caña.

5 - Estoy en la cama gran parte del tiempo y tengo que arrastrarse al excusado.

Sentarse *

0 - Puedo sentarme en cualquier silla para cualquier cantidad de tiempo.

1 - Yo sólo puedo sentarme en mi silla favorita para cualquier cantidad de tiempo.

2 - El dolor me evita de sentarse más de 1 hora.

3 - El dolor me evita de sentarse más de ½ hora.

4 - El dolor me evita de sentarse más de 10 minutos.

5 - El dolor me evita de sentirse en todo.

Estar de pie *

0 - Puedo estar de pie cualquier cantidad de tiempo sin un aumento en el dolor.

1 - Puedo estar de pie cualquier cantidad de tiempo pero con un aumento en el dolor.

2 - El dolor me evita de estar de pie más de 1 hora.

3 - El dolor me evita de estar de pie más de 1/2 hora.

4 - El dolor me evita de estar de pie más de 10 minutos.

5 - El dolor me evita de estar de pie en todo.

Dormir *

0 - Dolor no me impide de dormir bien.

1 - Puedo dormir bien sólo utilizando medicina de dolor.

2 - Aún cuando tomo medicina de dolor, yo duermo menos de 6 horas.

3 - Aún cuando tomo medicina de dolor, yo duermo menos de 4 horas.

4 - Aún cuando tomo medicina de dolor, yo duermo menos de 2 horas.

5 - El dolor me evita de dormir en todo.

Vida social *

0 - Mi vida social es normal y no aumenta mi dolor.

1 - Mi vida social es normal, pero aumenta mi nivel de dolor.

2 - El dolor me evita de tomar parte en actividades más energéticas (como deportes, bailando).

3 - El dolor me evita de salir muy a menudo.

4 - El dolor ha restringido mi vida social a mi hogar.

5 - Tengo apenas alguna vida social a causa de mi dolor.

Viajes *

0 - Puedo viajar dondequiera sin un aumento en el dolor.

1 - Puedo viajar dondequiera, pero aumento mi dolor.

2 - Mi dolor restringe mi viaje más de 2 horas.

3 - Mi dolor restringe mi viaje más de 1 hora.

4 - Mi dolor restringe mi viaje a viajes necesarios cortos bajo 1/2 hora.

5 - Mi dolor evita todo el viaje menos visitas al médico/terapeuta o el hospital.

El empleo/ Economía doméstica *

0 - Mis actividades normales del Economía doméstica/trabajo no causan dolor.

1 - Mis actividades normales del economía doméstica/trabajo aumentan mi dolor, pero yo todavía puedo realizar todo que es requerido de mí.

2 - Puedo realizar la mayor parte de mis deberes de la economía doméstica/trabajo, pero el dolor me evita de realizar actividades más físicamente estresantes (como levantar, limpiar con aspiradora).

3 - El dolor me evita de hacer algo pero los deberes ligeros.

4 - El dolor me evita aún de hacer los deberes ligeros.

5 - El dolor me evita de realizar cualquier tarea del trabajo o la economía doméstica.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms