Intake formulier nieuwe patiënt Genk Chiropractic Center
Alle informatie die u ons bezorg is strikt vertrouwelijk en wordt niet doorgegeven mits uw toestemming.

Om u zorg op maat te kunnen bieden vragen wij u enkele vragen in te vullen zodat de chiropractor een volledig beeld kan schetsen van uw huidige gezondheidssituatie.

Gelieve dit document te vervolledigen en terug te zenden (door op de knop verzenden te klikken nadat je dit formulier ingevuld hebt). Dit formulier zal dan besproken worden met de art bij uw eerste bezoek.
Email address *
Naam *
Voornaam *
Adres *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Gsm nummer *
Geslacht *
Bij welk ziekenfonds bent u aangesloten?
Clear selection
Heeft u ooit al een consultatie gehad bij een chiropractor?
Clear selection
Van welke symptomen heb je momenteel last? / Waarvoor wilt u chiropractische zorg?
Wanneer zijn de symptomen begonnen?
Hoe extreem zijn uw huidige symptomen op een schaal van 0-10?
Clear selection
Hoe vaak voelt u de symptomen?
Voelt u de pijn doorvloeien op andere plaatsen in uw lichaam (radiatie)?
Wat heeft u ondernomen om uw pijn te verzachten (duid aan wat van toepassing is)
Beoordeling van het systeem.
Chiropractie focust zich op de integriteit van het zenuwstelsel, die het hele lichaam reguleert. Kruis het vakje aan naast elke conditie die u momenteel heeft of ooit hebt gehad in het verleden.
Musculoskeletale aandoeningen
Neurologische aandoeningen
Cardiovasculaire aandoeningen
Ademhalingsaandoeningen
Spijsverteringsaandoeningen
Zintuigaandoeningen
Huidaandoeningen
Endocriene aandoeningen
Urogenitale aandoeningen
Aanvullend
Heeft u een of meerder van volgende operaties ondergaan?
Andere operaties die niet vermeld staan
Neemt u momenteel medicatie of supplementen? Indien ja, welke?
Hoeveel water drinkt u ongeveer per dag?
Heeft u stress of werkdruk? Indien ja, in welke mate op een schaal van 0-10.
Clear selection
Wat is uw grootste stress factor?
Hoe is uw slaapkwaliteit?
Wat zijn uw eetgewoonten?
Wat wilt u nog vermelden?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of genkchiropractic.be. Report Abuse