แบบฟอร์มลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ

ชื่อ-สกุล

อายุ

เกิดวันที่

หมายเลขโทรศัพท์

มีชื่ออยู่ในสำทะเบียนบ้านเลขที่

หมายเลขบัตรประจำตัวคนพิการ/ประชาชนที่ยื่นคำขอ

ประเภทความพิการ

ความพิการทางการเห็น

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางออทิสติก

Clear selection

สถานภาพสมรส

โสด

สมรส

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

อื่น ๆ

Clear selection

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ

ยังไม่เคยได้รับเบี้ยยังชีพ

เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่

Clear selection

เมื่อวันที่

ย้ายมาจาก

ได้รับเบี้ยยังชีพผู้การ

ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

อื่น ๆ (ถ้ามี)

Clear selection

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล

Clear selection

เลขบัญชี

ชื่อบัญชี

วันที่ยื่นคำร้อง

YYYY

ข้อเสนอแนะ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms