2a. Jornada per la República: Xerrada-col·loqui amb Albano Dante Fachín

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Declaració responsable en relació amb la situació de pandèmia generada per la covid-19 (adults)

Nom i cognoms *

DNI/NIE/Passaport *

Adreça *

Població *

Codi postal *

Tefèfon de contacte *

Adreça electrònica *

Declaro sota la meva responsabilitat:

Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la covid-19 i que accepto les circumstàncies i els riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l’activitat, en la qual participo. Així mateix, entenc que l'equip de professionals i LES ENTITATS que en són els organitzadors, no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació amb la pandèmia durant l'activitat.

Que he estat informat/ada i estic d’acord amb les mesures de prevenció generals i amb les actuacions necessàries que s’hagin de dur a terme si apareix un cas amb simptomatologia compatible amb la covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat

Que informaré a LES ENTITATS sobre qualsevol variació del meu estat de salut compatible amb la simptomatologia de la covid-19, així com de l’aparició de qualsevol cas d’aquesta malaltia en el meu entorn familiar mentre duri l’activitat i durant els 14 dies següents

Finalment, que amb caràcter previ a la realització de l’activitat, compleixo els requisits de salut següents:

Absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.

No convivència ni contacte estret amb cap persona positiva de covid-19 confirmada ni amb cap persona que hagi tingut simptomatologia que en sigui compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat.

Localitat *

Data *

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms