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Décharge de responsabilité
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NOM/Prénom du participant (“lauréat”)
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Signature du participant (“lauréat”)
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Date
MM
/
DD
/
YYYY
(pour les mineurs) : Je _____________________________________déclare être le parent/le représentant légal
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du participant“lauréat” (NOM/Prénom) _________________________ et avoir toute autorisation de signer la présentedécharge en son nom et pour son compte.
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Signature du parent/représentant légal pour le participant (“lauréat) mineur(e)
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Date
MM
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DD
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YYYY
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