大洲市災害ボランティアセンター登録型フォーム
平成30年10月以降の活動登録フォームです。登録をお願いします。
質問項目が多くなってご負担をおかけいたしますが、ご協力をお願いいたします。
2名以上のボランティア予約の場合は、本会のホームページ上から登録者名簿様式をダウンロードし、メール(ozushakyo.chiikifukushi@gmail.com)に添付して送信していただくか、ファックス(0893-23-0295)にて送付をお願いいたします。
お申込みでいただいた内容及び当ボランティアセンターで追記した内容は、当ボランティアセンターの運営目的以外には使用いたしません。
ご不明な点がございましたら、本会までお電話等でお問合せください。
電話 080-5076-9426・0893-23-0313
大洲市災害ボランティアセンター 活動経験 *
お名前(代表者) *
2名以上の予約申込者で団体名(会社名)などがある場合には、記入してください。
Your answer
団体名
2名以上の予約申込者で団体名(会社名)などがある場合には、記入してください。
Your answer
携帯電話 *
2名以上の予約申込者の場合は、代表者の携帯番号を記入してください。携帯電話をお持ちでない場合には、連絡が取れやすい番号を記入してください。番号を入力される場合、ハイフン(­-)を含めて入力してください。
Your answer
固定電話
固定電話をお持ちの場合には、番号を記入してください。番号を入力される場合、ハイフン(-)を含めて入力ください。
Your answer
ファックス
ファックスをお持ちの場合は、番号を記入してください。番号を入力される場合は、ハイフン(-)を含めて入力ください。
Your answer
メールアドレス *
確認の取りやすいメールアドレスを記入してください。無い場合は、「無」とご記入ください。また、2名以上の予約申込者の場合は、代表者のメールアドレスを記入してください。
Your answer
郵便番号 *
2名以上の予約申込者の場合は、代表者の郵便番号をご記入ください。番号を入力される際は、ハイフン(-)を含めて記入してください。
Your answer
住所 *
2名以上の予約申込者の場合は、代表者の住所を記入してください。
Your answer
生年月日(西暦) *
2名以上の予約申込者の場合は、代表者の生年月日を記入してください。
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
2名以上の予約申込者の場合は、代表者の性別を記入してください。
ボランティア活動保険の加入状況 *
2名以上の予約申込者の場合は、本会のホームページ上にありますエクセルファイルをダウンロードしていただき、ボランティア保険加入状況にチェックをお願いいたします。名簿については、メール(ozushakyo.chiikifukushi@gmail.com)に添付して送信していただくか、ファックス(0893-23-0295)にて送付をお願いいたします。なお、ボランティア活動保険につきましては、基本的にお近くの社会福祉協議会で事前に加入して参加をしていただきますようにお願いいたします。また、年度内が有効期限となりますのでご確認をお願いします。
登録人数 *
記入例;合計5名(男3人・女2人)。 2名以上の登録の場合は、本会のホームページ上にありますエクセルファイルをダウンロードしていただき、必要事項を記入・チェックのうえ所定のフォーム欄からアップロードをお願いします。
Your answer
登録者名簿(メール送信かファックスで送信してください)
2名以上での予約申込者の場合は、本会のホームページ上にあります名簿(エクセルデーター)をダウンロードしていただき、必要事項を記入の上、メール(ozushakyo.chiikifukushi@gmail.com)に添付して送信していただくか、ファックス(0893-23-0295)にて送付をお願いいたします。独自の様式に作成される場合には、本災害ボランティアセンターでの活動経験の有無、リーダー確認、お名前、性別、郵便番号、住所、携帯番号、生年月日(西暦表記)、ボランティア活動保険の加入状況(加入済・未加入)、ボランティア活動証明の要否を記入してください。
対応可能日 *
活動が可能な曜日をチェックしてください。
Required
対応可能時間帯 *
活動が可能な時間帯をチェックしてください。
活動に来られる際の車両種類 *
活動にあたってお越しになられる車両の種類と提供の可否をチェックしてください。なお、複数台に分乗して来られる場合には、その旨を最終質問(フォーム欄)のその他のところに記入してください。
Required
活動に来られる際の車両の提供可否 *
活動にあたって車両を提供可能の可否をチェックしてください。なお、活動中に起きた車両に関する事故(物損・人身・故障)に関する補償については、各自がご加入いただいている任意保険にて対応をお願いしております。また、活動にかかる経費(ガソリン代等)についても、自己負担でお願いしておりますので、その点について、ご理解を頂いたうえでご協力をお願いいたします。提供可能な車両が複数台・種類がある場合には、その旨を最終質問(フォーム欄)のその他のところに記入してください。
資格・特技
登録者の方の中で資格や特技がある場合は、該当する項目にチェックをお願いします。なお、通訳ができる方については、言語の種類について、その旨を最終質問(フォーム欄)のその他のところに記入してください。
ボランティア活動証明書の要否 *
会社や学校等にボランティア活動証明書を提出する必要がある場合など、発行希望の有無をお答えください。
同意欄
申込者が18歳未満の場合、親権者の同意確認をお願いします。同意がない場合、また虚偽の内容で記入された場合は、活動に参加できない場合がありますのでご注意ください。記入例;社協 太郎(続柄;父)
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その他(ボランティアセンターへの希望や質問、連絡事項など)
車両提供情報など上記の質問で答えられなかった内容なども含めて記入してください。
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