Proyección deportiva
Para ser completado por el padre / tutor legal
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Nombre del estudiante (apellido, nombre) *
Fecha de nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
Deporte *
Nivel (Varsity, JV, Modified) *
Grado *
*
si
No
¿Alguna vez se ha desmayado durante o después del ejercicio?
¿Alguna vez ha tenido dolor en el pecho durante o después del ejercicio?
¿Alguna vez ha tenido latidos cardíacos acelerados o saltos?
¿Alguna vez te han dicho que tienes un corazón mumur?
¿Algún miembro de la familia o pariente ha muerto de problemas cardíacos o de muerte súbita antes de los 50 años?
¿Ha tenido una infección viral grave (por ejemplo, miocarditis o mononucleosis) en el último mes?
¿Alguna vez un médico le ha negado o restringido su participación en deportes por algún problema cardíaco?
Por favor, explique cualquier respuesta "Sí": *
R: El estudiante mencionado anteriormente tiene mi permiso para recibir un examen físico por parte del proveedor de atención médica escolar designado, a menos que el proveedor de atención médica del estudiante proporcione uno y se proporcione una copia a la escuela. B: El estudiante tiene mi permiso para participar en todas las actividades prescritas, excepto cuando yo lo indique, el proveedor de salud privado del estudiante o el proveedor de atención médica designado por la escuela. C: El padre o tutor del estudiante es responsable de notificar al entrenador del equipo y a la enfermera de la escuela si ocurre una lesión o enfermedad grave durante el año en que el formulario es válido. D: En caso de que no se me pueda localizar en una emergencia, por la presente doy mi permiso para que el entrenador / enfermera / maestro se comunique con Servicios Médicos de Emergencia y el estudiante sea transportado a la Sala de Emergencias más cercana si se considera urgentemente necesario por motivos médicos. He leído y entiendo completamente las declaraciones A, B, C y D. Entiendo que si deseo que el proveedor privado de mis estudiantes realice el examen físico, debo pedirle a ese proveedor que complete un formulario de examen deportivo, así como el formulario de examen de salud escolar del estado de Nueva York. en su totalidad y devuelva los formularios a la enfermera de la escuela. He respondido todas las preguntas lo mejor que he podido. *
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