HER REGISTRASI
Her Registrasi Semester Genap Tahun Akademik 2018/2019
Email address *
NIM *
(Nomor Induk Mahasiswa)
NIK *
(Nomor Induk Kependudukan)
Nama Lengkap *
(Sesuai Ijazah Sebelumnya)
Fakultas *
Program Studi *
Besaran UKT *
(Jika Anda Penerima Bidikmisi, Tuliskan "Bidikmisi")
Tanggal Bayar *
(Jika Anda Penerima Bidikmisi, Tuliskan "Tanggal Surat Pengganti Slip Pembayaran")
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor/Kode Transaksi *
(Jika Anda Penerima Bidikmisi, Tuliskan "No Surat Pengganti Slip Pembayaran")
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Agama *
Golongan Darah
Kewarganegaraan *
Alamat Tetap *
Provinsi *
(Alamat Tetap)
Kabupaten/Kota *
(Alamat Tetap)
Alamat Selama Kuliah *
Nomor Telepon / Handphone *
Nama Ayah / Wali *
Nama Ibu *
Alamat Orang Tua *
Provinsi *
(Alamat Orang Tua)
Kabupaten / Kota *
(Alamat Orang Tua)
Nomor Telepon / Handphone *
(Nomor Telpon / Handphone Orang Tua)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service