فرم درخواست خوابگاه
Email address *
رشته تحصیلی: *
سال ورودی: *
شماره دانشجوئي : *
کد ملي : *
نام : *
نام خانوادگي : *
جنسيت: *
نام پدر: *
پدر *
تاريخ تولد: *
MM
/
DD
/
YYYY
شماره شناسنامه: *
محل صدور: *
نوع دوره : *
وضعيت تاهل: *
وضعيت شغلي: *
معدل ترم گذشته: *
معدل کل: *
مقطع تحصیلی : *
دانشجوي ممتاز *
رتبه بر اساس معدل در دانشگاه:
Clear selection
نام و نام خانوادگي سرپرست خانوار: *
تعداد افراد تحت تکفل سرپرست:(منظور مادر،برادر ،خواهر،و شخص دانشجو میباشد) *
تعداد فرزندان ديگر دانشجو: *
استان محل سکونت: *
شهر محل سکونت: *
منطقه محروم *
فاصله تا گلپايگان برحسب کیلومتر: *
تلفن تماس: *
شماره همراه: *
شغل سرپرست: *
تحت پوشش : *
درصد جانبازی:
نحوه تحصيل در دانشگاه : *
تعداد ترمهای سکونت در خوابگاه:
تعهدنامه :اينجانب با تاييد كليه مشخصات فوق، درخواست استفاده از خوابگاههاي دانشكده را دارم و در صورتي که از طرف دانشکده واجد شرايط تشخيص داده شوم در مدت اقامت خود در خوابگاه متعهد مي شوم که مطابق با آيين نامه، مقررات و شئونات اسلامي را رعايت نموده و در صورت ايجاد هر گونه تخلفي مطابق آيين نامه نسبت به پرداخت جريمه و يا تخليه خوابگاه اقدام نمايم و هر گونه خسارت به خوابگاه و اموال مربوطه را جبران نمايم. همچنين در صورت انصراف از خوابگاه به هر دليلي مراتب را بلافاصله به امور خوابگاه ها اطلاع داده و با امور خوابگاهها تسويه مي نمايم و آگاه هستم که حداقل استفاده از خوابگاه يک نيمسال تحصيلي و حداکثر استفاده از آن 8 نيمسال تحصيلي مي باشد و در صورت ناصحيح بودن اطلاعات فوق، دانشکده در اتخاذ هر گونه تصميمي بر اساس قوانين و مقررات اختيار تام دارد و عواقب آن بر عهده دانشجو مي باشد. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy