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2022年度 第31回日本外来小児科学会年次集会ワークショップリーダー申し込みフォーム
ワークショップのリーダーを予定される方は、必ずワークショップコードをお読
みのうえ、こちらのフォームから企画をお申し込みください。ワークショップコ
ードはこちらのフォームに添付していますが、学会HPからも見ることができます。
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ワークショップのタイトル
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タイトルのみ、2021年 1月31日 24時まで修正可能です。とりあえずタイトルをつけておいてください。
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リーダーのお名前
*
お名前は漢字で姓と名の間を 1文字（全角）空けてください。
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リーダーのメールアドレス
*
今後のご連絡は、このアドレスを使用させていただきます。
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リーダーの所属施設の名称
*
この名称でガイドブック等に掲載します。
Your answer
リーダーの所属施設の住所
*
Your answer
電話番号
*
年次集会の当日に確実に連絡がとれる電話番号（携帯電話）をお願いします。
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FAX番号
FAXがある場合にはご入力ください。
Your answer
WSのリーダーまたはサブリーダーを経験したことがありますか？
*
この企画のリーダーの方についてお答えください。
リーダーの経験あり
リーダーの経験はないが、サブリーダー経験あり
リーダー、サブリーダーとも経験なし
ワークショップコードをお読みになりましたか
*
ワークショップコードが一部改訂されています。必ずご確認下さい。
http://future.or.tv/ws-code/20191110kaitei.pdf
はい
いいえ
当学会が主催するWSリーダー研修会に参加したことがありますか？
*
この企画のリーダーの方についてお答えください。日本外来小児科学会の会員であれば学会ホームページの会員専用ページからWSリーダー研修会の動画を視聴することができます。
はい
いいえ
筆頭サブリーダーのお名前
*
筆頭サブリーダーは、リーダーが万が一、欠席となった場合にリーダーの代行をすることができる方で、必ず必要です。
Your answer
筆頭サブリーダーの所属施設の名称
*
リーダーとは異なる施設のご所属であることが原則です。
Your answer
筆頭サブリーダーのメールアドレス
*
Your answer
サブリーダー(2)のお名前
Your answer
サブリーダー(2)のご所属先
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サブリーダー(3)のお名前
Your answer
サブリーダー(3)のご所属先
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サブリーダー(4)のお名前
Your answer
サブリーダー(4)のご所属先
Your answer
ワークショップの趣旨と構想中の内容（進め方など）をお書きください。(800字以内）
*
過去の年次集会で同様のテーマで開催していたり、毎年継続して開催している場合には、これまでの成果について簡潔にふれてください。
Your answer
WSの進め方
*
問題解決型ワークショップ
研修型ワークショップ
問題解決型と研修型の混合型
WS参加者にとっての到達目標をお書きください。
*
問題解決型・研修型・いずれの場合にも、参加者の到達目標は必要です。
Your answer
対象
*
参加可能な職種をお書きください。制限なしの場合は、「制限なし」と書いてください。
Your answer
開催形式
*
会場参加のみ
会場参加、Web併用（会場にWifi環境はあります）
会場での参加者は最大何名くらいを想定していますか？
*
会場での参加人数は主催者も含め、２０名までとします。これ以上をご希望の方は事前にご相談ください。なお、部屋の都合上、ご希望の人数が収容できない場合もあり、その際はご了承ください。
Your answer
机、椅子の配置についてのご希望
*
教室（スクール）形式
椅子と机で、グループの島を作る
椅子のみで、輪を作る（机なし）
ロ（ろ）の字型（椅子と机で1つの輪を作る円卓型）
Other:
当日参加の可否
*
ガイドブックによる参加者募集の時に掲載します。
可（事前登録に人数の制限は設けず当日参加も可としたいー席のある限りは受けたい）
可（事前登録が満員になったら当日参加を不可に変更したい）
不可（最初は不可としておくが事前登録が少なければ可に変更したい）
不可
参加費
*
有料の場合、参加者数によって変わると思いますが目安をお書きください。
Your answer
参加費の使途
*
無料の場合は、無料と記載してください。
Your answer
ワークショップ参加受付の一施設からの申し込み人数制限
*
制限なし
制限あり
外部講師招聘の予定
*
講師を招聘する場合の費用は各ワークショップでご負担ください。学会外からの招聘講師も年次集会参加費が必要です。
なし
あり
未定
ご希望のパスワード（半角４桁数字）
*
ＷＳ開催が決まった後、ＷＳ管理システムにログインしていただくためのパスワードです。ご自由な数字を半角４桁で入力してください。
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実行委員会への連絡・要望事項
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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