통제구역(수술실) 사전 출입 신청
의료법 시행규칙 제39조 5에 근거하여 수술실은 감염예방을 목적으로 의료인 및 환자를 제외한 외부인에 대하여 출입을 엄격히 제한하고 있으며, 출입이 허가된 비의료인에 대하여 사전승인을 시행하고 있는 바 아래 사항을 정확히 기재하여 사전 승인을 받아 주시기 바랍니다.
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1. 감염교육(숙지 하신 후 아래 체크박스에 체크해 주세요.) *
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Required
2. 소속(업체명 등) *
3. 성명 *
4. 연락처 *
5. 수술실 내 방문예정 진료과 유/무 여부 *
6. 책임의사(진료과/의사명)
 *해당사항이 없을 경우 관련부서 기재(예:의공팀)
 *
7. 출입 목적(※ 사전승인과 다른 목적의 출입 및 출입자는 민·형사상의 책임이 있음을 고지합니다.) *
8. 출입 예정일 *
MM
/
DD
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YYYY
9. 입실 예정 시간 *
Time
:
10. 퇴실 예정 시간 *
Time
:
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