Khai báo y tế tại Trung Tâm Tin Học Trường Tín
Họ và tên: *
Sinh ngày *
MM
/
DD
/
YYYY
Số điện thoại *
Chứng minh nhân dân
Địa chỉ cụ thể (Đến từ đâu) *
Trong 14 ngày vừa qua có đến vùng có dịch không? *
Trong 7 ngày vừa qua bạn có ra ngoài khỏi TP. Cần Thơ (Nếu có đã đến những đâu, vui lòng liệt kê) *
Trong 14 ngày qua bạn có tiếp xúc với người nhiễm hoặc nghi nhiểm Covid -19 không
Clear selection
Trong 14 ngày qua có các biểu hiện sau đây không?
Xin cảm ơn!
Chung tay phòng chống covid 19
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy