LIGHT MIAMI PROGRAM APPLICATION
To apply as a participant for LIGHT Miami, fill out this form below. All fields are
required. / Para participar en LIGHT Miami, por favor llene el formulario de abajo. Todas las secciones
son requeridas. / Pou ou kapab aplike kòm yon patisipan pou LIGHT Miami, ranpli fòm sa an.
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First Name / Nombre / Premye non *
Last Name / Apellido / Siyati *
Your Email / Correo Electronico / Imel *
Your Phone Number / Número de telefono / Telefòn *
Address / Dirección / Adrès *
City/State / Ciudad/Estado / Vil/Eta *
Zip Code / Côdigo Postal / Zip *
Birth Date / Fecha de nacimiento (Mes / Día / Año) / Dat Nesans (Mwa/Jou/Ane) *
MM
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DD
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YYYY
Gender / Género / Sèks *
Are you a parent or guardian of children that would be interested in the youth class (ages 4-13)? / ¿Eres padre o tutor de niños que estarían interesados en la clase de jóvenes (edades 4-13)? / Èske w se yon paran oubyen gadyen timoun (laj 4-13) ki ka enterese nan Clear Miami? *
If yes, how old are the children and what are their names? / En caso afirmativo, ¿qué edad tienen los niños y cuáles son sus nombres? / Si se wi, ki laj timoun yo et ki non yo? *
Are you a parent or guardian of a teen that would be interested in the adult class? / ¿Eres padre o tutor de adolescente(s) que estarían interesados en la clase de adultos? / Èske w se yon paran oubyen gadyen yon jèn timoun ki ka enterese nan klas granmoun la? *
If yes, how old are the teens and what are their names? They should also fill out their own separate application. / En caso afirmativo, ¿cuáles son las edades los adolescentes y cuáles son sus nombres? Ellostambién deben llenar su propia solicitud por separado. / Si se wi, ki laj timoun yo et ki non yo? Yo ta dwe ranpli pwòp aplikasyon pa yo. *
Employment / Empleo / Travay *
Occupation / Ocupación / Okipasyon *
Highest Level of Education Completed / Nivel más alto de educación obtenido / Pi Gwo nivo Edikasyon ou Konplete *
Race/Ethnic Background / Raza/Grupo étnico / Ras / Orijin Etnik *
Are you affiliated with any organizations? / ¿Está afiliado con alguna organización? / Èske ou afilye ak okenn Òganizasyon? *
If yes, please name them: / Si lo está, por favor menciónelas: / Si wi, tanpri bay non an: *
Catalyst Miami's programs and services aim to prioritize those with an income that falls at or below the chart below. Given your family size, does your income fall at or below the amount on the chart below? Your answer to this question will not guarantee or prevent your participation in our leadership programming. / Los programas y servicios de Catalyst Miami tienen como objetivo priorizar a aquellos con un ingreso que cae en o debajo del cuadro a continuación. Dado el tamaño de su familia, ¿su ingreso cae en o debajo de las cantidades a continuación? Su respuesta a esta pregunta no garantizará ni impedirá su participación en nuestra programación de liderazgo. / Pwogram ak sevis Catalyst Miami an place priyorite sou moun ki gen revni ki tombe nan mitan oswa an ba tablo ki sou papye a. Selon kantite moun ki nan fanmi w, eske reveni ou nan limit sa oswa li pi ba? Repons ou a kesyon sa pa pral garanti ni ampeche patisipasyon ou nan Program Lidechip nou an. *
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Required
Do you require other kinds of special accommodations? If yes, please list. Ex: ASL interpretation, recorded sessions, notes, etc. / ¿Necesita otro tipo de adaptaciones especiales? En caso afirmativo, enumere. / Èske ou bezwen lòt kalite akomodasyon espesyal? Si wi, tanpri lis. *
Briefly discuss an issue that concerns you most about health in our community(required) / Discuta brevemente un tema que le preocupa acerca del salud en nuestras comunidades / Nan kèk mo pale sou yon pwoblèm ki konsène ou plis sou sante nan kominotenou an. *
What skills would you like to take away from our leadership program? What are your goals? (required) / ¿Qué habilidades le gustaría aprender en LIGHT? ¿Cuáles son sus objetivos? / Ki konpetans ou ta renmen pran nan pwogram lidèchip nou an? Ki sa bi ou yo ye? *
Are there any challenges that would prevent you from completing the selected program?(required) / ¿Existe algún problema que pueda impedir que usted termine este programa? / Èske gen nenpòt defi ki ta anpeche w konplete pwogram ou chwazi a? *
How did you hear about us? (required) / ¿Cómo se enteró de CLEAR? / Ki jan ou tande pale de nou? *
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