FORMULARIO DE DENUNCIA DE VIOLENCIA EN EL EJERCICIO PROFESIONAL
A continuación, le solicitamos nos ayude a tener un registro de los episodios de violencia que sufren nuestros médicos
* Required
Email address
*
Your email
Fecha
*
MM
/
DD
/
YYYY
Hora
*
Time
:
AM
PM
Lugar del suceso
*
Your answer
Nombre, Apellido y Matricula
*
Your answer
Tipo de agresión
*
Física
Verbal
Other:
Agresor (indicar si fue el paciente, sus familiares, otros colegas, etc)
Your answer
¿Realizó la denuncia correspondiente?
*
Sí
No
Describa la agresión
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms