Formulaire de demande de Financement de Thérapies et de Matériel par l'association Avec Soline Contre la Paralysie Cérébrale - Année 2024
Les données recueillies dans ce formulaire seront uniquement utilisées dans le cadre de notre projet de financement de thérapies. Elles sont stockées sur un drive sécurisé uniquement accessible des membres du bureau de l'association Avec Soline Contre la Paralysie Cérébrale.  Vous pouvez à tout moment demander l’accès à vos données, demander à les rectifier et demander leur suppression en nous envoyant un email à l’adresse contact@avecsoline.com .

Le remplissage de ce formulaire est obligatoire pour que le dossier soit complet. Il doit être accompagné des pièces justificatives de la liste suivante. Ces pièces justificatives doivent être envoyée à contact@avecsoline.com .

La date limite de dépôt des dossiers est le 7 Juillet 2024 à 23h59. 
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Email *
Nom et Prénom du parent *
Numéro de téléphone *
Nom et prénom de l'enfant atteint de paralysie cérébrale (IMC / IMOC) *
Date de naissance de l'enfant *
Adresse de l'enfant - Numéro et voie *
Adresse de l'enfant - Code postal et Ville *
Thérapies prévues en 2024 et pour lesquelles vous recherchez une aide au financement (plusieurs choix possibles). Les thérapies doivent être reconnues par la HAS comme efficaces pour les enfants atteints de paralysie cérébrale ou doivent être présentes dans le tableau ci dessous.  *
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Required
Décrivez de façon détaillée votre besoin de financement:
- thérapies
- nombre de séances / stages
- coût par séance / stage 
- lieu(x) et date(s) de thérapie(s)
- nom des professionnels
- montant total des aides demandées

Merci de ne mentionner que les thérapies non prises en charge par la sécurité sociale et non financées entièrement par d'autres biais.
Il existe déjà une association (créée par vous-même ou un tiers) dont le but est d'aider à financer les thérapies et du matériel pour mon enfant.
 *
J'autorise Avec Soline Contre la Paralysie Cérébrale à faire usage d'une photo de mon enfant afin de promouvoir ses actions et ainsi favoriser la récolte de fonds servant à financer les thérapies.
 *
Remplir ce questionnaire ne garanti pas l'obtention de prise en charge de thérapie. 
Je comprends que l'association Avec Soline Contre la Paralysie Cérébrale ne pourra pas satisfaire toutes les demandes de familles et devra prioriser les dossiers.
J'accepte d'être recontacté.e par email / téléphone ultérieurement par l'association afin d'organiser les modalités de financement ou en cas de dossier incomplet.
 *
Je comprends que l'association ne versera aucune somme aux parents de l'enfant mais paiera directement les thérapeutes / centres de rééducation sur présentation de factures. L'association ne pourra pas prendre en charge des frais de logement ni de transport.

Le montant maximum de l'aide accordée à chaque famille ne pourra pas excéder 500€. 
 *
Je comprends que l'association pourra ne financer qu'une partie du montant des thérapies ou du matériel en fonction de la somme totale demandée. *
Une remarque, une information complémentaire, une question?
Merci d'avoir rempli ce questionnaire. Nous allons étudier votre dossier et vous donner une réponse courant février. D'ici là vous pouvez suivre l'actualité de l'association sur notre site et sur facebook. 
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