②問診票

お客様の大切なご家族をお預かりするにあたり、より安全に作業を進めるために下記の内容をご確認いただき、お手数ですがご記入をお願いいたします。

飼い主様のお名前 *
ワンちゃんのお名前 *
メールアドレス *
回答した内容がメールアドレスに自動返信されます
▼ ワクチンの接種について ▼
狂犬病、混合ワクチンの接種についてご記入ください。
接種したワクチン（1年以内） *
Required
狂犬病ワクチンの接種日 *
MM
/
DD
/
YYYY
混合ワクチンの接種日 *
MM
/
DD
/
YYYY
▼ 健康状態・管理について ▼
持病・アレルギー *
持病・アレルギーの内容
・持病・アレルギーの「ある」方は、病名、症状など具体的にご記入ください。
かかりつけ病院名 *
かかりつけ病院の電話番号 *
去勢・避妊手術 *
ノミ・ダニ予防 *
フロントラインなど
普段食べているフード *
ドライタイプ、ウェットタイプ、品物名、メーカー名など
お散歩の時間 *
＜記入例＞　毎日◯◯分くらい
フードのご相談 *
どんなフードをあげたらいいかご相談できます。
▼ 施術などについて ▼
前回のトリミングは？ *
前回のトリミングから、どれくらい期間が経っているかご記入ください
おやつについて（トリミング中） *
トリマーと仲良くなるために、おやつをあげてもよろしいでしょうか？
体の苦手な場所 *
さわったら嫌がったり、痛がる箇所があれば詳しくご記入ください。
特にない場合は「特になし」とご記入ください。
足裏バリカン（パット刈り上げ） *
足裏バリカンは「パットの中」まで刈りますか？
※ 中まで刈った場合、まれに気にして舐めることもありますのでご了承ください。
耳の毛抜き（トリミング犬種のみ） *
耳の中の毛を抜きますか？
※ ご希望があった際でも、ワンちゃんが嫌がった場合には中止します。
爪切り（切る深さ） *
深爪の原因になるため、当店ではギリギリまで切ることはおすすめしておりません。
何かご要望がありましたら「その他」にご記入ください。できる範囲でご要望にお応えします。
他のワンちゃんとの関わり方 *
当店ではお預かりしている際に、ワンちゃんの「社会性」を育てるために、他のワンちゃんと遊ばせることがあります。強制ではありません。
▼ その他 ▼
SNSへの写真掲載 *
トリミングで撮影した写真をＳＮＳ（主にインスタグラム）に載せてもよろしいでしょうか？
当店を知った理由（任意）
当店を知った理由を教えてください。「ご紹介」を選んだ方は、さしつかえなければご紹介者様のお名前をおしえてください。（お名前は「その他」にご記入ください）
ご利用されていたサロン（任意）
今まで通っていたトリミングサロンを教えてください。
ご記入ありがとうございました。
下の送信ボタンを押してください。
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