Реабілітація Кіборгів - запис 
Заповніть цю форму у разі якщо бажаєте стати учасником програми "Реабілітація Кіборгів".

 Програма "Реабілітація Кіборгів" - безкоштовна реабілітація поранених українських захисників, що здійснюється благодійним фондом "Громадянин"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, ім’я, по батькові:
 *
Постійне місце проживання
Номер телефону:
 *
E-mail (не обов’язково):
Я маю посвідчення УБД/довідку про обставини поранення або інший підтверджувальний документ:
 *
Дата отримання поранення/травми
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Діагноз:
Я даю однозначну згоду на обробку  моїх персональних даних 
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms