ONLINE SURVEILANS COVID-19 UPTD PUSKESMAS SIDAREJA
Form Ini Digunakan Untuk Survei Kesehatan Masyarakat Yang Ada/Domisili di Wilayah Kecamatan Sidareja Sebagai Deteksi Dini Penanggulangan Coronavirus Disease (COVID-19). Mohon Diisi Sesuai Dengan Kondisi Sesungguhnya, Kerahasiaan Indentitas Anda Dijamin Oleh UU No 36 Tahun 2009.
*Required
BIODATA DIRI
Mohon Diisi Sesuai Dengan KTP
Nama
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
Date
Telepon
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
Warga Kecamatan
*
Sidareja
Luar Wilayah
GEJALA
Sampaikan Sesuai Dengan Kondisi Sesungguhnya Saat Mengisi Form Ini
Dalam Kondisi Sehat?
*
Ya
Tidak
Mungkin
Other:
Demam / Riwayat Demam?
*
Ya
Tidak
Mungkin
Other:
Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan?
*
Ya
Tidak
Mungkin
Other:
Sesak Nafas?
*
Ya
Tidak
Mungkin
Other:
FAKTOR RESIKO
Riwayat Perjalanan Ke Luar Negeri atau Kota Terjangkit di Indonesia Dalam Waktu 14 Hari Sebelum Timbul Gejala?
*
Ya
Tidak
Kemana Anda Pergi Jika Memiliki Riwayat Perjalanan Ke Luar Negeri atau Kota Terjangkit di Indonesia Dalam Waktu 14 Hari Sebelum Timbul Gejala?
*
Jakarta
Bandung
Yogyakarta
Depok
Tangerang
Bogor
Manado
Pontianak
Solo
Denpasar
Other:
Required
Riwayat Kontak Erat dengan Kasus Konfirmasi COVID-19?
*
Ya
Tidak
Bekerja atau Mengunjungi Fasilitas Kesehatan yang Berhubungan dengan Pasien Konfirmasi COVID-19?
*
Ya
Tidak
Memiliki Riwayat Kontak dengan Hewan Penular? (Jika Hewan Penular Sudah Teridentifikasi)
*
Ya
Tidak
Memiliki Demam (>38C) atau Ada Riwayat Demam, Memiliki Riwayat Perjalanan Ke Luar Negeri atau Kontak Dengan Orang Yang Memiliki Riwayat Perjalanan Ke Luar Negeri?
*
Ya
Tidak
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
