Wachtlijst Muziekvakantie Mechelen 2017
Email address *
Voornaam *
Your answer
Naam *
Your answer
Geslacht *
Straat + huisnummer *
Your answer
Postcode *
Your answer
Plaats *
Your answer
Land *
Your answer
Telefoon/GSM *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Muzikale voorkennis
Your answer
Instrument
Your answer
Ik heb recht op het kortingtarief van 25 euro en noteer hier het nummer van mijn UiTPAS:
Your answer
Ik wil betalen met Talententickets en noteer hier het (de) nummer(s):
Your answer
Opmerkingen
Your answer
Hoe ben je op de hoogte geraakt van deze muziekvakantie?
Wil jij er mee voor zorgen dat kinderen in (kans)armoede ook kunnen deelnemen aan deze muziekvakantie? Stort dan aan het Musicafonds. Giften vanaf 40 euro zijn fiscaal aftrekbaar.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Musica vzw. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms