音樂治療服務查詢表格
請填寫以下資料，讓我們了解學童/服務使用者的需要，為你提供最合適的音樂治療服務。收到資料後，中心職員會儘快跟你聯絡。
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第一部份: 申請人資料
申請人姓名 *
聯絡電話 (請提供可接收Whatsapp 之 聯絡電話) *
第二部份: 學童/服務使用者資料
學童 / 服務使用者姓名 *
性別 *
出生日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
就讀學校名稱
就讀年級
診斷 （如適用）
過往或現正接受的治療 / 服務 （如適用）
請簡述對學童 /  服務使用者  （在家中／學校）的關注事項 *
想查詢之音樂治療服務 (實體面授) - 上堂地點: 灣仔區 *
請提供可使用個別音樂治療服務之時間 (有關選項只作本中心參考)
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
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下午 (1400- 1800)
如何得知本中心服務? *
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中心詳情
樂善堂莫葉瑞衡兒童發展中心/樂善堂莫葉瑞衡復康中心
灣仔灣仔道133號卓凌中心30樓全層
電話：3565 3260
Whatsapp：5334 2881
傳真： 3619 0087
電郵：myshrc@loksintong.org
網頁:  https://www.lstmyshrc.org/
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