JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Borang Pemakluman kepada PKD Kemaman
Salam Sejahtera,
Anda boleh mengunakan Borang Pemakluman ini bagi tujuan Cadangan, Penambahbaikan, Aduan berkaitan dengan fasiliti kesihatan dibawah kelolaan Pejabat Kesihatan Daerah Kemaman.
Sekian, Terima Kasih
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Kategori Pemakluman
*
Cadangan
Penambahbaikan
Aduan
Other:
Fasiliti Kesihatan Berkaitan (Nama Pejabat/ Unit/ Klinik Kesihatan/ Klinik Desa)
*
Your answer
Kategori Pemakluman Berkaitan dengan?
*
Fasiliti
Aset
Anggota
Tadbirurus
Other:
Butiran Pemakluman (Sila tulis dengan terperinci dan jelas)
*
Your answer
Nama Pemaklum (Nama sebenar seperti dalam I/C)
*
Your answer
No Telefon (Untuk siasatan lanjut/pemakluman tindakan)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This form was created inside of MyGovUC.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report