Borang Pemakluman kepada PKD Kemaman
Salam Sejahtera,
Anda boleh mengunakan Borang Pemakluman ini bagi tujuan Cadangan, Penambahbaikan, Aduan berkaitan dengan fasiliti kesihatan dibawah kelolaan Pejabat Kesihatan Daerah Kemaman.

Sekian, Terima Kasih
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Kategori Pemakluman *
Fasiliti Kesihatan Berkaitan (Nama Pejabat/ Unit/ Klinik Kesihatan/ Klinik Desa) *
Kategori Pemakluman Berkaitan dengan? *
Butiran Pemakluman (Sila tulis dengan terperinci dan jelas) *
Nama Pemaklum (Nama sebenar seperti dalam I/C) *
No Telefon (Untuk siasatan lanjut/pemakluman tindakan) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MyGovUC.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms