MEDISCHE FICHE SPW KAMELEON 2019
hier kan je alvast online inschrijven
Voornaam (kind) *
Your answer
Naam (kind) *
Your answer
Geboorte datum kind *
MM
/
DD
/
YYYY
Leeftijdsgroep *
Adres *
Your answer
Naam ouder
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Wie kan er gecontacteerd worden tijdens de zomer? Je geeft hier beste meerdere opties. *
Your answer
Contactgegevens van uw huisarts. (naam + telefoonnummer) *
Your answer
Heeft uw kind bepaalde ziektes gehad of heeft hij/zij heelkundige ingrepen ondergaan waarvan de leiding op de hoogte moet zijn? *
Your answer
Heeft uw kind een ziekte of handicap (suikerziekte, astma, huidaandoeningen, epilepsie,…) ? *
Your answer
Moet uw kind een speciaal dieet volgen (lactosevrij, bepaalde allergieën,…) ?
Your answer
Zijn er nog andere inlichtingen of opmerkingen die u aan de leiding wilt meedelen?
Your answer
Bij deze geef ik toestemming om foto’s van mijn kind te maken: *
Required
Bij deze geef ik toestemming om foto’s van mijn kind te gebruiken voor publicatie: *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.