DFJS2014 参加申込みフォーム
このフォームは、７月５・６日に開催される認知症フレンドリージャパンサミット２０１４の参加申込みフォームです。
＜７月５日（土）＞
シンポジウム １４：００〜１７：３０
「認知症の人の声をどのように社会に反映させるのか」
場所 二子玉川ライズ・カタリストBA（定員１００名）
＜７月６日（日）＞
パラレルセッション １０：００〜１６：００
「認知症フレンドリー社会のデザインとは？」
場所 アーツ千代田３３３１（定員１００名）
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立場・所属するセクター
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認知症の本人
認知症の人の家族
自治体
企業
医療・福祉
NPO
その他
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参加希望日
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サミットは２日間開催されますが、どちらかだけの参加も可能です。参加費は、当日受付でお支払いください。
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７月５・６日両日参加（参加費３０００円）
７月５日のみ参加（参加費１５００円）
７月６日のみ参加（参加費２０００円）
参加者名簿への掲載
参加された皆さんの間で、交流・アクションが生まれることを目的に、参加者名簿（お名前・所属・役職）を作成し、配布予定です。もし、掲載を希望されない方がいらっしゃったら、以下にチェックをお願いいたします。メールアドレスは掲載いたしません。
参加者名簿への掲載を希望しない
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参加のきっかけ
今回、DFJSを知ったきっかけ、参加される理由は何ですか？よろしければ、きっかけなどご記入ください。
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その他
DFJSに期待することや、質問などありましたら、こちらにご記入ください
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