DFJS2014 参加申込みフォーム
このフォームは、7月5・6日に開催される認知症フレンドリージャパンサミット2014の参加申込みフォームです。

<7月5日(土)> 
シンポジウム 14:00〜17:30
「認知症の人の声をどのように社会に反映させるのか」
場所 二子玉川ライズ・カタリストBA(定員100名)

<7月6日(日)> 
パラレルセッション 10:00〜16:00
「認知症フレンドリー社会のデザインとは?」
場所 アーツ千代田3331(定員100名)
お名前(漢字) *
お名前(カタカナ) *
立場・所属するセクター *
所属(会社名、組織名など) *
役職名
メールアドレス *
参加希望日 *
サミットは2日間開催されますが、どちらかだけの参加も可能です。参加費は、当日受付でお支払いください。
参加者名簿への掲載
参加された皆さんの間で、交流・アクションが生まれることを目的に、参加者名簿(お名前・所属・役職)を作成し、配布予定です。もし、掲載を希望されない方がいらっしゃったら、以下にチェックをお願いいたします。メールアドレスは掲載いたしません。
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参加のきっかけ
今回、DFJSを知ったきっかけ、参加される理由は何ですか?よろしければ、きっかけなどご記入ください。
その他
DFJSに期待することや、質問などありましたら、こちらにご記入ください
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