DFJS2014　参加申込みフォーム

このフォームは、７月５・６日に開催される認知症フレンドリージャパンサミット２０１４の参加申込みフォームです。

＜７月５日（土）＞　
シンポジウム　１４：００〜１７：３０
「認知症の人の声をどのように社会に反映させるのか」
場所　二子玉川ライズ・カタリストBA（定員１００名）

＜７月６日（日）＞　
パラレルセッション　１０：００〜１６：００
「認知症フレンドリー社会のデザインとは？」
場所　アーツ千代田３３３１（定員１００名）

お名前（漢字）

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お名前（カタカナ）

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立場・所属するセクター

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所属（会社名、組織名など）

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役職名

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メールアドレス

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参加希望日

サミットは２日間開催されますが、どちらかだけの参加も可能です。参加費は、当日受付でお支払いください。

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参加者名簿への掲載

参加された皆さんの間で、交流・アクションが生まれることを目的に、参加者名簿（お名前・所属・役職）を作成し、配布予定です。もし、掲載を希望されない方がいらっしゃったら、以下にチェックをお願いいたします。メールアドレスは掲載いたしません。

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参加のきっかけ

今回、DFJSを知ったきっかけ、参加される理由は何ですか？よろしければ、きっかけなどご記入ください。

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その他

DFJSに期待することや、質問などありましたら、こちらにご記入ください

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