Richiesta Assistenza Alimentare
DL n.154 del 23/11/2020 e DG Regione Lazio n.946 del 01/12/2020.

Assegnazione di buoni spesa a favore di persone e/o famiglie in condizione di disagio economico e sociale causato dalla situazione emergenziale in atto, provocata dalla diffusione di agenti virali trasmissibili (COVID-19)

Al Comune di Cori
Settore Servizi Sociali
Via della Libertà, 26
04010 Cori (LT)
Cognome *
Nome *
Codice Fiscale *
Luogo di Nascita *
Data di Nascita *
MM
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DD
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Residente/domiciliato in Cori in (via/piazza, nr) *
NUMERO DI TELEFONO *
Indirizzo email (o PEC)
CHIEDE L'ASSEGNAZIONE DEI BUONI SPESA
A TAL FINE DICHIARA sotto la propria responsabilità
In relazione all’Avviso pubblicato in data 14/12/2020
*
Required
- di essere in carico ai Servizi Sociali del Comune di Cori: *
- che il proprio nucleo familiare è composto dal seguente numero di persone residenti/domiciliate: *
- che nel proprio nucleo familiare è presente il seguente numero di minori: *
- che nel proprio nucleo familiare è presente il seguente numero di disabili gravi: *
*
Required
Dichiara altresì: *
- nel caso all’interno del proprio nucleo familiare ci siano percettori di sostegno pubblico al reddito, indicarne l'importo complessivo mensile in Euro:
*
Required
Dichiara altresì: *
- nel caso i componenti del nucleo familiare siano beneficiari di pensione, assegni, indennità, erogazioni italiane o estere, indicarne l'importo complessivo mensile in Euro:
- di essere titolare di conti correnti bancari e/o postali la cui giacenza sia in grado di supportare il nucleo familiare nel periodo di emergenza da virus Covid-19: *
Documento di Riconoscimento *
Numero del Documento di Riconoscimento *
Data di Scadenza del Documento di Riconoscimento *
MM
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Il/La sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali a cui si può andare incontro ai sensi dell’art. 76 D.Lgs. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell’art. 75 del suddetto D.Lgs., dichiara di aver preso visione dell’Avviso pubblico relativo alla presente istanza, di accettare tutte le condizioni in esso previste e di essere in possesso di tutti i requisiti di ammissibilità richiesti.
Il/La sottoscritto/a autorizza altresì il trattamento dei dati personali forniti ai sensi degli articoli 11 e 13 del D.Lgs. 30 Giugno 2003 n.196 e successive modifiche e integrazioni, per le finalità di cui al presente avviso pubblico. Tutti i dati di cui verrà in possesso l’Amministrazione comunale saranno trattati nel rispetto del Codice Privacy D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679.
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