Declaração para MicroPigmentação - Projeto #amigasdopeito de Cachoeirinha- RS.
Concordo em responder o questionário de anamnese para participar da seleção e receber o procedimento de Micropigmentação Paramédica em aréola Mamária, de forma voluntariada, respeitando os critérios de seleção definidos pela profissional Márcia Brasil.
Email address *
Seus dados ficarão arquivados para a próxima ação voluntária.
Caso precise de ajuda, entre em contato pelo Whatsapp 51.989500292 que entraremos em contato com você, ou através da fanpage #amigasdopeito - Cachoeirinha - RS.
Projeto voluntário #amigasdopeito de Cachoeirinha/RS, voltado para pessoas que passaram pela mastectomia.
DADOS PESSOAIS - nome completo *
DADOS PESSOAIS - CPF *
DADOS PESSOAIS - data de nascimento *
MM
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YYYY
DADOS PESSOAIS - telefone/whatsapp *
DADOS PESSOAIS - endereço completo *
DADOS PESSOAIS - Cidade. *
Sua cicatrização é demorada? *
A pressão arterial é normal? *
Tem algum problema cardíaco? *
É diabético (a) *
Tem distúrbio sanguíneos ( Anemia ) ? *
Fumante? *
Você suspeita que esteja gravida? *
Sua pele tem tendência a ter queloide? *
É alérgica a alguma medicação? *
Faz uso de anticoagulante? *
Faz uso de antidepressivo? *
Está em tratamento com Quimioterapia? *
Está em tratamento de Radioterapia? *
Possui HIV? *
Possui Hepatite? *
Você tem alguma enfermidade não menciona aqui? *
Seus dados estão salvos e protegidos. Nossa equipe entrará em contato no caso de você ser selecionada para receber o procedimento.
Este projeto é organizado por Márcia Brasil, com o apoio do Viva Mulher, Prefeitura de Cachoeirinha/RS, Corpo de Bombeiros de Cachoeirinha, ACC , CIC e Núcleo de Mulheres Empreendedoras.
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