Formulaire d'inscription Panel Consommateurs du Pôle TERRALIA
Bonjour, afin de vous proposer nos prochaines séances de dégustation, je vous remercie de bien vouloir répondre aux questions suivantes :
Toutes les informations personnelles que vous allez nous confier sont strictement confidentielles et ne seront en aucun cas transmises ou cédées à un tiers
Conformément à la loi « Informatique et Libertés », vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations vous concernant à l’adresse suivante : TERRALIA Cité de l’Alimentation Rue Pierre Bayle BP 11548 84916 Avignon cedex 9.
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Coordonnées téléphoniques : indiquer au moins 1 numero pour vous joindre en cas de retard ou annulation du test
TEL Domicile :
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TEL Portable:
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TEL Professionnel:
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Quelle est votre catégorie socio-professionnelle ? : *
Pour les personnes ayant une activité professionnelle, merci de préciser ci-dessous dans quel secteur d'activité vous travaillez
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Quelle est la catégorie socio-professionnelle de votre conjoint ? :
Merci de nous indiquer quelle est votre situation familiale : *
Composition du foyer : *
Nombre total de personnes (y compris vous même) :
Combien d'enfants vivent au sein de votre foyer ? : *
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