Registratieformulier COVID-19
Vul dit formulier in om ons meer informatie te geven. Wij contacteren u zo snel mogelijk. Formulieren ingevuld na 16u00 worden de volgende werkdag behandeld.
Familienaam *
Voornaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer *
Dit is noodzakelijk om een COVID-test te kunnen aanvragen.
e-mailadres
eID kaartnummer (voorkant identiteitskaart) *
GSM- of telefoonnummer *
Dit is noodzakelijk om u te kunnen bereiken.
Bent u nieuw in de praktijk? *
Indien u een nieuwe patiënt bent, graag uw adres noteren
Uw situatie: *
Uw vraag *
Voor reizigers: geef hieronder het land/regio/stad waar u op reis bent, was of gaat:
Geef hierondere eventueel de symptomen of klachten die u hebt
Hebt u een waarschuwing ontvangen in de Coronalert-app
Clear selection
Bij gebruik van de app: datum waarop u besmettelijk werd volgens de app
MM
/
DD
/
YYYY
Identificatiecode (17 cijfers) van de app
Op deze manier krijgt u sneller ZELF het resultaat.
Testen op covid
Voor praktische vragen rond testing van covid kan u terecht op volgende website www.testcovidnwvl.be. Indien u een code hebt gekregen, kan u op deze website ook zelf een afspraak maken in het triagecentrum.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy