Опитування щодо коронавірусної хвороби COVID-19
Опитувальна форма для заповнення мешканцями Бахмутської ОТГ, які мають історію подорожі з країн, де розповсюджений коронавірус.

Ваші дані будуть надані Вашому терапевту або сімейному лікарю.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ви мешканець Бахмутської ОТГ або постійно проживаєте / перебуваєте на території Бахмутської ОТГ? *
Ваше прізвище, ім'я та по-батькові *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
З якої країни Ви повернулись? *
Дата прибуття *
MM
/
DD
/
YYYY
Ваша адреса проживання / перебування *
Ваш контактний номер телефону *
Чи наявні у Вас наступні симптоми? Можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо Вас турбує інший стан, якого немає у списку, впишіть симптом у "Інше". У випадку, якщо Ви почуваєтесь добре, оберіть варіант "Hічого з переліченого" *
Required
Прізвище та ім'я Вашого терапевта або сімейного лікаря *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms