แบบบันทึกความเสี่ยง
คำชี้แจง
ให้ผู้บันทึกความเสี่ยงกรอบข้อมูลให้ถูกต้องและครบถ้วน

ระดับความเสี่ยง
1= เหตุการณ์ยังไม่เกิดแต่มีโอกาสจะเกิดและยังไม่ส่งผลกระทบต่อผู้รับบริการหรือองค์กร
2= เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแล้วแต่ผู้รับบริการหรือองค์กรยังไม่ได้เป็นอันตรายหรือได้รับความเสียหาย
3= เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการหรือองค์กรแล้วทำให้เกิดอันตรายชั่วคราวหรือเกิดความเสียหาย
ที่มีมูลค่าตั้งแต่1,000-10,000 บาท
4= เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแล้ว ส่งผลกระทบทำให้เกิดอันตราย/ความเสียหายต่อผู้รับบริการหรือองค์กร
ส่งผลกระทบต่อความน่าเชื่อถือ/ภาพลักษณ์/ชื่อเสียง/ทรัพย์สินและ เกิดการฟ้องร้องต่อองค์กร
หรือมูลค่าความเสียหายตั้งแต่ 10,001บาทขึ้นไป
โปรแกรมความเสี่ยง
1= ความเสี่ยงในการดูแลรักษาผู้ป่วย
2=ความเสี่ยงเกี่ยวกับการติดเชื้อ
3= ความคลาดเคลื่อนทางยา
4= ข้อร้องเรียน/พฤติกรรมบริการ
5= โครงสร้างทางกายภาพ/สิ่งแวดล้อม เครื่องมือ เครื่องใช้
6= อาชีวอนามัยและความปลอดภัยเจ้าหน้าที่
7= การบริหารงานทั่วไป(การเงิน,พัสดุ)
8= ระบบสารสนเทศและเวชระเบียน
1. วันเดือนปี *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
2. หน่วยงาน *
3. รายละเอียดความเสี่ยง *
คำชี้แจง กรณีที่มีรายชื่อ หรือ HN ผู้รับบริการให้ลงข้อมูลในส่วนนี้ด้วย
Your answer
4. แนวทางแก้ไขและข้อเสนอแนะ *
Your answer
5. ระดับความเสี่ยง *
6. โปรแกรมความเสี่ยง
7. ผู้รายงาน *
Your answer
8. ห้วหน้าผู้รายงาน
9. การแก้ไข *
10.ผู้รับผิดชอบแก้ไข/หน่วยงานที่แก้ไข *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy