MEDISCHE FICHE
Deze medische fiche dient om de leiding de noodzakelijke inlichtingen over uw kind te bezorgen.
Daarom vragen wij u om, in het belang van uw kind, de informatie correct en nauwkeurig in te vullen.
De informatie blijft natuurlijk strikt vertrouwelijk en wordt enkel ingezien door de leidingsgroep van
uw kind.
Code KSA Houthalen
Code terug te vinden op de lidkaart of infobrochure (of berichtje naar de leiding)
IDENTITEITSGEGEVENS
Naam kind *
Voornaam kind *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht *
Naam ouder/voogd *
Voornaam ouder/voogd *
GSM ouder/voogd *
GSM2/Telefoon
Adres *
E-mail *
Heeft het kind een tweede verblijf *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy