Прізвище, ім’я та по батькові: *

Посада: *

ЗМІ (місце роботи): *

Контактний телефон (робочий, мобільний): *

ваш е-mail *

Чи потрібне вам проживання у готелі з 19 по 20 листопада 2016 року? *

Надішліть нам три найкращі ваші журналістські розслідування. За їх відсутності ви можете надіслати нам три найкращі ваші статті *

Грунтовно поясніть ваше бажання прийняти участь у Конференції *

Ознайомлений, що Відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних» надаю згоду ГО «Інститут розвитку регіональної преси (ІРРП») на збір, обробку та зберігання моїх персональних даних, вказаних в анкеті-заявці, у базі персональних даних «Журналісти, інші медіа фахівці, учасники та кандидати в учасники заходів ГО «ІРРП» з метою належного виконання відповідного проекту ГО «ІРРП» *