【第82回オレンジティ定例会】防災の日✘女性のがん
2024年9月1日に開催するオレンジティオンライン定例会は「防災の日」にちなんで、婦人科がん患者会ネットワークCOGS.netが発行した婦人科がん経験者に必要な心構えをサポートする防災ガイドブック『私だけのそなえプラスを作ろう』の作成エピソードをご紹介しながら、いざという時に慌てないよう自分に必要な備えのリスト作成のワークショップを行います。定例会参加希望の方は、以下にご入力をお願いいたします。
いただきました情報はの個人情報以外の部分(事前アンケートのみ)を学術集会での発表等で資料として使用する場合があります。個人が特定されることは一切ありませんので、安心してご入力ください。
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9. zoomを使用する前に、事前テストをご希望されますか? *当日の入室トラブルについては対応できない場合があります *
10. zoomを使用する際の媒体について、下記から選択してください。 *
11. ご参加の動機はなんですか?(複数回答可)
12.現時点で防災に関する準備はしていますか。
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13.婦人科がん患者会ネットワークCOGS.netが発行した防災ガイドブック『私だけのそなえプラスを作ろう』を知っていますか。
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14. 防災について不安なことや知りたいことがありましたら、お書きください。
15.オレンジティや定例会へのご希望やご意見がございましたら、ご入力ください。
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