COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

COVID-19

Анкета для проживающих в общежитиях Ульяновского государственного университета (Questionnaire for USU student dormitory residents ONLY)

Фамилия (Last name) *

Ваш идентификатор (заполняйте внимательно) (Your personal number (please double-check before entering)) *

Адрес общежития, в котором Вы проживаете (Your student dormitory address) *

ул. Водопроводная, д. 3 (подъезд 1) (3 Vodoprovodnaya Street (Entrance 1))

ул. Водопроводная, д. 3 (подъезд 2 - инстранцы) (3 Vodoprovodnaya Street (Entrance 2 – international students))

ул. Набережная р. Свияги, д. 152 (152 Naberezhnaya r. Sviagi)

ул. Аблукова, д. 31а (31a Ablukov Street)

Ваш контактный телефон (Your contact phone number) *

Имеется ли у Вас кашель? (Do you have cough?) *

Да (Yes)

Нет (No)

Чувствуете ли Вы, что Ваше дыхание затруднено? (Do you feel shortness of breath?) *

Да (Yes)

Нет (No)

Имеется ли у Вас боль в горле и/или заложенность носа и/или жидкое отделяемое из носа? (Do you have sore throat and/or nasal congestion and/or running nose?) *

Да (Yes)

Нет (No)

Какова температура Вашего тела? (внимательно указывайте ответ) (What is your body temperature? (Please give the accurate answer)) *

меньше или равно 37,0 °C (less or equals 37,0 °C)

от 37,1 °C до 38,0 °C (from 37,1 °C up to 38,0 °C)

от 38,1 °C и выше (from 38,1 °C and higher)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms