Formulaire de candidature

Vous souhaitez changer vos habitudes pour vous déplacer ? Vous voulez essayer ?

Faisons le ensemble !

Pour vous accompagner, la Communauté de Communes de la Région d'Audruicq vous prête un Vélo à Assistance Electrique !

Relevez le défi et rejoignez le groupe !

Vous avez jusqu'au 20 août pour vous préinscrire.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nom et prénom  *
Date de naissance *
Taille en cm  *
Adresse e-mail *
Numéro de téléphone *
Adresse  *
Quelle est la distance vous séparant de votre lieu de travail ? *
Quelle est la composition de votre foyer ? (Nombre d'adultes et enfants ainsi que leurs âges) *
Un petit mot pour nous expliquer votre motivation ? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Cindy's Workspace. Report Abuse
Google Forms