劇場って楽しい‼2018(全3回)応募フォーム
文字入力時の不具合(入力した一文字目が変換されずに確定する”例:山田⇒yあまだ”といったようなケース)が発生いたしましたら、申し訳ございませんが、お申込み方法を変更していただきますようお願い申し上げます。★ほかのお申込み方法・・・FAX、ハガキ、封書、Eメールにてご応募ください。⇒【ビッグ・アイHP】http://big-i.jp
劇場って楽しい‼2018
◆劇場って楽しい‼◆
知的・発達障害児(者)にむけての劇場体験プログラム
「劇場って楽しい‼2018」

必要事項を記入し、ページ下部にある送信ボタンをクリックしてください
(お申込みの送信が完了しますと、「送信完了」のページ画面になります)

先着順となります。《9月30日(日)締切》
お申込みいただいた方には、順次参加可否通知をお送りいたします

介助が必要な方は、介助者のご同伴をお願いいたします

当日のビッグ・アイ駐車場は、駐車証をお持ちの方のみ駐車可能となります
駐車証はサポートが必要である方に発行させていただきますのでご了承ください(先着順)

なお、応募フォームにてご記入いただいた個人情報は、
個人情報保護関係法令を遵守し、本事業の目的以外には使用いたしません

氏名(漢字)【必須】 *
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氏名(フリガナ)【必須】 *
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障害の種別をご記入ください【必須】 *
ない
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年齢(半角英数)【必須】 *
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学校・所属する団体名等をご記入ください(あれば)
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〒(半角英数のみ ※ハイフンなし)【必須】 *
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住所1(都道府県)【必須】 *
住所2(市区町村 丁・番地)【必須】  *
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住所3(建物名 アパート、マンション 等)【必須】
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TEL(半角英数のみ ハイフンなし)【必須】 *
お持ちでない方は 000 と入力してください
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FAX(半角英数のみ ハイフンなし)【必須】 *
お持ちでない方は 000 と入力してください
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メールアドレス
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★同伴者についてご記入ください
同伴者がおられる場合、ご記入ください。いらっしゃらない場合は「なし」とご記入ください。また障害がない場合も「なし」と必ずご記入ください。【必須】
●同伴者①:氏名(漢字)【必須】 *
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●同伴者①:氏名(フリガナ)【必須】
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●同伴者①:年齢(半角英数)【必須】
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●同伴者①:障害がある場合、障害の種別をご記入ください【必須】 *
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○同伴者②:氏名(漢字)【必須】 *
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○同伴者②:氏名(フリガナ)【必須】
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○同伴者②:年齢(半角英数)【必須】
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○同伴者②:障害がある場合、障害の種別をご記入ください【必須】 *
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■同伴者③:氏名(漢字)【必須】 *
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■同伴者③:氏名(フリガナ)【必須】
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■同伴者③:年齢(半角英数)【必須】
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■同伴者③:障害がある場合、障害の種別をご記入ください【必須】 *
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★サポートについてお答えください
サポートを希望される方のみお答えください。
(1)車いすでの来場者
(2)車での来場希望
※当日のビッグ・アイ駐車場は、駐車証をお持ちの方のみ駐車可能となります。
(3)特記事項
※特に配慮を要する事項があれば、具体的にご記入ください。イヤーマフをご希望の方は、当日受付にてお申し出ください(先着5台)
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★内容の確認【必須】★
入力内容の確認後、チェックボックスをチェックし、必ずページ下部にある「送信ボタン」をクリックしてください *
ご記入もれなどございませんか、いまいちど、入力内容をご確認ください。
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