ANKIETA DLA OPIEKUNÓW FAKTYCZNYCH

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dom Seniora "Nestor" planuje uruchomienie DZIENNEGO DOMU WSPARCIA dla osób z chorobami otępiennymi (m.in. chorobą Alzheimera). Celem ankiety jest określenie dni i godzin funkcjonowania placówki pod kątem ich dopasowania do rzeczywistych potrzeb opiekunów i niwelacji barier, jakie napotykają w tej kwestii. Ankieta jest anonimowa, a jej wypełnienie dobrowolne.

1. Czy jest Pani/Pan opiekunem osoby z chorobą otępienną?

Tak

Nie

Clear selection

2. Jak często potrzebuje Pani/Pan wsparcia w opiece? Możliwe jest zaznaczenie kilku pól:

Codziennie (poniedziałek-piątek)

Kilka razy w tygodniu

Sporadycznie

Również w soboty

3. Który z poniższych wariantów dni i godzin jest najbardziej dopasowany do Pani/Pana potrzeb?

WARIANT A : poniedziałek - piątek, godz. 8:00-16:00

WARIANT B: poniedziałek - piątek, godz. 8:00-18:00 oraz soboty godz. 8:00-15:00

Nie mam preferencji

Clear selection

4. Czy byłaby/byłby Pani/Pan zainteresowana/y skorzystaniem z usług placówki?

Tak

Nie

Trudno powiedzieć

Clear selection

Dane kontaktowe: Imię i nazwisko, email lub nr telefonu (opcjonalnie)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms