FORMULIR DATA COVID RANGERS WONOSOBO
Terima kasih kepada Bapak/Ibu/Mas/Mbak yang sudah bersedia bergabung di Grup Covid Rangers Wonsobo
Formulir ini merupakan formulir database survivor Covid-19 Wonosobo yang siap Donor Plasma Kovalesen

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Golongan Darah *
Rhesus
Clear selection
Nama *
Jenis Kelamin *
Jika Perempuan, apakah sudah pernah Hamil atau Keguguran?
Clear selection
Berat Badan (kg) *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah selama sakit Anda bergejala? *
Jika bergejala mohon sebutkan gejalanya
Alamat *
Nomor HP *
Nomor Whatsapp
Jika nomer HP sama dengan nomor whatsapp maka tidak perlu diisi.
Penyakit Penyerta /komorbid *
Tanggal Swab Positif *
Tanggal Swab Diagnosis Pertama yang dinyatakan positif
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Hasil Swab Positif *
Tanggal Hasil Swab keluar dan dinyatakan Positif
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Swab Terakhir
Tanggal swab terakhir yang kemudian hasil dinayatakan negatif
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Hasil Swab Keluar Negatif/Tanggal Selesai Isolasi *
Tanggal hasil swab keluar negatif/Tanggal selesai isolasi
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah sudah pernah vaksin covid -19? *
Bila sudah vaksin covid-19 lengkap, Kapan menerima vaksin dosis ke 2 ?
MM
/
DD
/
YYYY
Kapan terakhir anda donor darah?
Bila belum pernah silahkan lewati
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah bersedia mendonorkan plasma anda? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms