相談のお申込み
当院で対応可能な場合、入力されたメールアドレスに、予約サイトのID(診察券番号)・パスワードをお送りいたします。休診日は回答できませんのでご了承ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名(カナ) *
氏名(全角カタカナ)をご入力ください。
生年月日 *
生年月日をご入力ください。
MM
/
DD
/
YYYY
電話番号 *
電話番号をご入力ください。
住所 *
郵便番号からご入力ください。住所の入力がない場合、受付できませんのでご注意ください。
相談内容は休職についてでしょうか? *
メンタルヘルス科では休職相談のみ受け付けております。
電話を用いたオンライン診療専門ですが、よろしいでしょうか? *
メンタルヘルス科ではオンライン診療のみ行っております。
診療代・書類代について確認・了承されましたでしょうか? *
web上で問診を入力していただき、それを元に医師からお電話で内容をお伺いします。よろしいですか? *
お薬の処方・カウンセリングはできませんが、よろしいでしょうか? *
その他、当院の特徴や注意点について十分に理解された上で、ご相談でしょうか?https://online-mental.com/question *
注意事項をよくご確認ください。
簡単で構いませんのでご相談内容を教えて下さい。 *
当院で対応可能な場合のみ、ご連絡差し上げます。よろしいでしょうか? *
当院で対応困難な場合、ご連絡差し上げることはありません。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of yuitokai.com. Report Abuse