Анкета для визначення потреб ветеранів та ветеранок та демобілізованих осіб, а також членів їх сімей 
Анкета для ветеранів та  демобілізованих осіб, а також членів їх сімей розроблена  сектором з питань ветеранської політики УСЗН Одеської районної державної адміністрації для ефективної комунікації населення району з органами місцевого самоврядування. 
Email *
Прізвище  ім'я по-батькові  *
Дата народження *
Вкажіть мобільний телефон *
Адреса реєстрації/проживання

виберіть з переліку громад Одеського району саме ту в якій проживаєте або зареєстровані


 *
Для внутрішньо переміщених осіб вказати адресу покинутого місця проживання     
Статус  (УБД , Особа з інвалідністю внаслідок війни, ВПО інше) *
Чи виникали труднощі при оформленні пільг/допомог, якщо так вкажіть які
Сімейний стан *
Чи є діти? *
Якщо є вказати стать та вік 
Особливість проживання *
Вид житла
 *
Потреба у поліпшенні житлових умов
(описати проблему) 
 *

Комунальні зручності


 *
Required
Вид опалення
 *
Освіта
(вказати рівень бакалавр / магістр та спеціальність)
 *
Освітні потреби 

 *
Працевлаштування  *
Облік у державній службі зайнятості *
Місце роботи перед мобілізацією *
Медичні характеристики
(вказати діагностоване  захворювання  за наявності)
Наявність дефектів, обмежуючих самообслуговування 
Рухома активність
Clear selection
Потреба у  реабілітації
Психологічна підтримка тут і зараз
"Соціальне таксі"-   таксі для безбар’єрного пересування людей з порушенням опорно-рухового апарату, особам з інвалідністю по зору І та ІІ груп, а також дітям з інвалідністю *
Потреба у санаторно - курортному лікуванні *
Забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації  *
Required
Забезпечення протезуванням *
Надавачі медичних послуг за напрямом "Зубопротезування окремих категорій осіб, які захищали незалежність, суверенітет і територіальну цілісність України"
Надання грошової допомоги *
Надання натуральної допомоги *
Потреба в правничій допомозі  *
Вкажіть проблему/питання з яким вам необхідна допомога  *
Пропозиції щодо покращення анкети

ЗГОДА НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАННИХ

ознайомлений(а) з опитувальником щодо потреб в наданні допомоги та надаю згоду на передачу наданої мною інформації органам місцевого самоврядування, органам соціального захисту,медичним установам, благодійним фондам громадським організаціям робота, яких націлена на допомогу військовослужбовцям, учасникам бойових дій, ветеранам війни, Захисникам та Захисницям України та їх сім’ям.

 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms