SRJ賛助会員・サポーター会員 登録フォーム

 ※会費は賛助会員:年3000円 サポーター会員:年20000円となります。

 入会後は、解約の意思をお申し出いただかない限りは自動更新となります。

〇入会時の特典(後日送付) 

・会員証発行 

・シルバーリボンピンバッチ1個

会員の特典

・月1回の会員向けメルマガ配信

・世界メンタルヘルスデーの情報をお届け

・イベントやワークショップ等に無料招待

※登録をしますと、メールが返信されます。記載されている銀行口座への振り込みが確認できましたら、シルバーリボンピンバッチ、会員証を後日郵送させていただきます。

1か月以内に、下記口座へ振り込みをお願いします。 三菱UFJ銀行 綱島支店(普通)口座番号:0006660 名義:トクテイヒエイリカツドウホウジンシルバーリボンジャパン お問い合わせはこちらまで info@silverribbon.jp

個人情報保護方針は、プライバシーポリシーをご確認ください。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
振込み者名 *
振込み者名フリガナ *
会員証記載名
無記入の場合、振込み者名を会員証に記載致します。
下記選択ください。 *
お電話番号 *
郵便番号 ( 会員証送付先住所 ) *
ご住所( 会員証送付先住所 ) *
お届け先氏名
無記入の場合、振込み者名でお送りいたします。
メッセージがあればお願いします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report