แบบคัดกรองเบื้องต้นผู้มารับบริการคลินิกให้คําปรึกษากัญชาทางการแพทย์

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

คําชี้แจง:โปรดทําเครื่องหมาย(✓) ลงใน หรือเติมข้อความในช่องว่างให้ตรงกับความเป็นจริงของผู้ป่วยมากที่สุด

ชื่อ-สกุล *

เบอร์โทรติดต่อ *

เลขบัตรประชาชน 13หลัก *

เพศ *

ชาย

หญิง

ไม่ต้องการระบุ

Other:

อายุ *

สถานภาพสมรส *

โสด

คู่

หม้าย/ หย่า/ แยก

การศึกษาสูงสุด *

ประถมศึกษา

มัธยมศึกษาตอนต้น

มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช

ปวส./ อนุปริญญา

ปริญญาตรี

สูงกว่าปริญญาตรี

อาชีพหลักในปัจจุบัน *

ไม่ได้ทํางาน

นักเรียน/ นักศึกษา

กรรมกร/ งานรับจ้างทั่วไป

ธุรกิจส่วนตัว/ค้าขาย

พนักงานบริษัท

ข้าราชการ/ พนักงานรัฐวิสาหกิจ

เกษตรกร (เช่นทํานา/ ทําสวน/ ทําไร่/การประมง)

Other:

รายได้/เดือน บาท *

≤ 10,000 บาท

10,001-20,000 บาท

20,001-30,000 บาท

30,001-40,000 บาท

40,001-50,000 บาท

มากกว่า50,000บาทขึ้นไป

ประวัติแพ้ยา *

ไม่มี

Other:

โรคประจำตัว *

ยาที่ใช้อยู่ปัจจุบัน(เฉพาะโรคประจําตัว) *

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy