แบบคัดกรองเบื้องต้นผู้มารับบริการคลินิกให้คําปรึกษากัญชาทางการแพทย์
คําชี้แจง:โปรดทําเครื่องหมาย(✓) ลงใน หรือเติมข้อความในช่องว่างให้ตรงกับความเป็นจริงของผู้ป่วยมากที่สุด
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-สกุล *
เบอร์โทรติดต่อ *
เลขบัตรประชาชน 13หลัก *
เพศ *
อายุ *
สถานภาพสมรส *
การศึกษาสูงสุด *
อาชีพหลักในปัจจุบัน *
รายได้/เดือน บาท *
ประวัติแพ้ยา *
โรคประจำตัว *
ยาที่ใช้อยู่ปัจจุบัน(เฉพาะโรคประจําตัว) *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report