DDJJ COVID-19 Fire on Ice
Completar uno por cada alumno (ACTUALIZAR CADA SEMANA)
*Obligatorio
Email *
Dirección de correo electrónico *
FECHA *
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre del alumno *
Nombre del padre/madre/responsable *
Domicilio *
Teléfono de contacto *
Tipo de clase a la que asiste *
Tuvo temperatura mayor a 37º? *
Percibió perdida de olfato ó gusto? *
Tiene tos ó dolor de garganta? *
Tiene dificultad respiratoria? *
Tuvo contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso de Covid-19 positivo? *
Tuvo Covid-19?
Clear selection
Conozco y acepto los riesgos de la actividad en el contexto de la emergencia sanitaria por COVID-19 y las consecuencias de ellos implica. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy